QUELQUES MENSONGES DE LA MEDECINE ©
de Pascal GILBERT

Toute possibilité de comprendre s'enracine dans la capacité de dire non. ( S. Sontag )

Résumé du
livre

Acheter le
livre

Qui suis-je
M'écrire

Accueil

Téléchargements

Liens

Le Blog

RESUME DU TEXTE DU LIVRE

1. Définition et données médicales
2. Les traitements du DNID
3. L'UKPDS
4. Pour les patients traités par sulfamides et/ou insuline
5. Patients obèses traités par metformine
6. Un article français fondateur du mythe
7. Un consensus ANAES
8. L'enseignement dans les facultés, la formation continue
9. Les nouveaux médicaments
10. Conclusion

1 - Définition et données médicales

La maladie est caractérisée par une augmentation de la glycémie à jeun et l’on parle de diabète à partir de 1,26 g/l. Le suivi de son évolution, avec ou sans traitement, se fait au moyen de l'hémoglobine glycosylée qui renseigne sur "la moyenne" des glycémies des deux à trois mois écoulés.

On classe les diabètes en deux groupes :
- le type I (anciennement diabète insulinodépendant) où c’est l’insuline qui manque, qui touche plus volontiers les sujets jeunes,
- et celui de type II (anciennement diabète gras, ou de la maturité, ou non insulinodépendant) dans lequel l’insuline est moins efficace. C’est la forme la plus courante.

On estime à 2 millions le nombre de personnes diabétiques en France, 15 % du type I et 85% du type II. La fréquence du diabète de type II est en augmentation d'environ 3% des cas par an. Cette augmentation est la conséquence de l’élévation du niveau de vie, des modifications du mode de vie (sédentarité, obésité, alimentation) et du vieillissement de la population.

Pendant longtemps le DNID reste sielncieux : pas de douleur, pas de signes d’appel qui pourraient évoquer la maladie qui néanmoins commence ses dégâts. Lorsqu'il se complique, le diabète touche essentiellement :

• le coeur et les gros vaisseaux : infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébral, artérite des membres inférieurs ;
• les yeux pouvant conduire à la cécité ;
• les reins ;
• les nerfs ;

Au total, le DNID, est une maladie grave, invalidante qui justifie une optimisation de sa prise en charge. Les études épidémiologique d’observation des populations montrent que sa gravité de l’évolution est en rapport avec le taux de glycémie (et celui de l'hémoglobine glycosylée qui en est la "moyenne") : plus ce dernier est élevé plus les complications sont sévères et apparaissent précocement.

haut de la page

2 - Les traitements du DNID

On trouve deux types de mesures : les règles hygiéno-diététiques et les traitements médicamenteux : insuline, biguanides, sulfamides...

Il est évident que tous les médicaments font baisser la glycémie et l'hémoglobine glycosylée, par contre on peut se poser la question de leur efficacité réelle sur l'évolution de la maladie : les malades traités vivent t-ils plus longtemps, ont-ils moins de complications, une meilleure qualité de vie ?

Curieusement, mais est-ce bien curieux ? Il n'y eut que deux études cherchant à répondre à cette question. Et les résultats furent médiocres ou décevants.

La première étude date des années soixante et fut arrêtée lorsque les organisateurs se rendirent compte que non seulement les patients traités n'allaient pas mieux mais, au contraire, que les décès étaient plus nombreux dans un groupe de patients traités...

haut de la page

3 - L'UKPDS

Commencée en 1987, elle étudie le devenir de patients atteints de DNID pris en charge de deux manières différentes :

• "conventionnelle" dont le but est de maintenir la glycémie à jeun en dessous de 2,70 g/l sans symptômes d’hyperglycémie. Cet objectif est obtenu, autant que faire se peut, par une approche hygiéno-diététique. Dans le cas où il ne peut pas être atteint on ajoutera un traitement médicamenteux mais avec toujours les mêmes critères d équilibre.
• "intensive", là il faut atteindre une glycémie à jeun inférieure à 1,08 g/l. Les traitements médicamenteux sont bien évidemment nécessaires d’emblée : on utilisera soit de l’insuline, soit de la metformine soit l’un des deux sulfamides hypoglycémiants suivants : le chlorpropamide ou le glibenclamide. Là aussi les médecins essaieront d’atteindre ce chiffre avec une thérapeutique unique, ce qui ne fut pas possible dans un grand nombre de cas.

Les critères de jugement sont les suivants : mortalité générale et celle liée au diabète, complications macrovasculaires (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux, amputations...), complications microvasculaires (atteinte rétinienne, rénale...).

Avec l’UKPDS nous ne sommes pas dans une étude placebo contre traitement mais nous comparons deux objectifs thérapeutiques très différents puisqu’ils varient du simple à deux fois et demi. Avec un tel écart l’on pouvait espérer mettre en évidence des différences notables dans l’évolution des patients de chacun des deux groupes, que les patients traités de manière intensive iraient franchement mieux que ceux où l'on acceptait un équilibre plus qu'approximatif. Ce ne fut pas le cas, sauf pour un sous-groupe de patients.

haut de la page

4 - Pour les patients traités par sulfamides et/ou insuline

Si l’on se réfère aux résultats cliniques et non plus simplement aux chiffres de l'hémoglobine glycosylée, UKPDS montre qu’il n’y a aucun avantage à traiter le DNID avec un objectif strict en utilisant ces deux familles de médicaments. Le seul résultat statistiquement significatif concerne le nombre traitements des lésions rétiniennes : il y en eut besoin de moins de traitemsbts par laser dans le groupe traité intensivement. Et encore, la fonction visuelle et l'aptitude à conduire étaient, au bout du compte, semblables dans les deux groupes.

Par ailleurs on remarque que les médicaments testés n'ont pas tous la même efficacité.

haut de la page

5 - Patients obèses traités par metformine

Par rapport au groupe traité conventionnellement on observe une réduction significative des complications dans le groupe des obèses traités par la metformine : moins de complications liées au diabète, moins de morts liées au diabète et moins de décès d’une manière globale. En chiffres : pour mille patients obèses traités pendant un an on observe 7 infarctus de moins, dix décès de moins toutes causes confondues dont cinq pour les décès dus au DNID. Chiffre que l'on peut énoncer d'une autre manière : en se soignant de manière intensive chaque patient évite : un infarctus tous les 142 ans, ne meurt pas d'une cause liée à son diabète en le prenant 200 ans (mais je crains qu'il soit rattrapé par autre chose…). (1)

Dans ce groupe on relève deux ordres de faits négatifs :

• le traitement intensif par sulfamide/insuline n’apporte rien par rapport au traitement conventionnel pour ce groupe de patients obèses ;
• le traitement intensif par metformine n’a aucun effet sur les complications microvasculaires (dont les photocoagulations). Constatations qui rendent encore plus évident le fait que tous les médicaments hypoglycémiants ne sont pas équivalents sur toutes les populations de malades.

Une inquiétude : "Lorsque de la metformine fut prescrite dans l’étude chez des patient à la fois en surpoids et non en surpoids déjà traités auparavant par un sulfamide, on a constaté une augmentation significative du risque de décès lié au diabète ainsi que de la mortalité totale…". La mortalité due au diabète est augmentée de 96% (pratiquement doublée) chez les patients recevant à la fois de la metformine et un sulfamide par rapport à ceux ne recevant que le sulfamide. La mortalité globale aussi, mais dans une proportion moindre. L’association des deux médicaments parait donc délétère, même si l’interprétation des faits n’est pas facile du fait de différences entre les groupes de patients.

haut de la page

6 - Un article français fondateur du mythe

Intitulé "Données actualisées de l’UKPDS : implications pour la prise en charge des patients diabétiques de type est son titre.", il est cosigné par un "leader d’opinion  sur le diabète", le professeur Bernard Charbonnel. Ce dernier fut président de l’ALFEDIAM, importante association de diabétiques, et président du groupe de travail de deux des recommandations ANAES citées plus bas, celle sur le suivi et celle sur la prise en charge des diabétiques de type 2. Les auteurs ont choisi de présenter l’UKPDS d’une manière orientée quitte à ne pas tenir compte des faits d’observation et à déformer ce qui est écrit pour aboutir des conclusions interventionnistes qui débordent largement ce que l’étude nous apprend, et sont donc injustifiées.

"L’objectif doit donc être d’obtenir une hémoglobine glyquée inférieure à 7% et de maintenir ce résultat dans le temps...
Les diabétiques de type 2 ont besoin d’une polychimiothérapie incluant 2 ou 3 traitements hypoglycémiants"

Ce qui est abusif et infondé.

Quant à la surmortalité observée lors de l'association sulfamide-metformine elle est attribuée au hasard par les auteurs de l'article.

haut de la page

7 - Un consensus ANAES

Il va plus loin que l'état de la connaissance scientifique le permet.

"Stratégie de prise en charge du patient diabétique de type 2 à l'exclusion de la prise en charge des complications" (Mars 2000), énonce une stratégie médicamenteuse purement mécanique, dictée par les chiffres de l'hémoglobine glycosylée dont l'augmentation commande l'augmentation des doses et l'ajout de nouveaux médicaments. De plus ce consensus considère que les médicaments sont tous équivalents, ce qui est faux, et conseille d'utiliser des thérapeutiques dont l'effet clinique n'est pas testé.
Il fut écrit sous la présidence du Pr B. Charbonnel, il est le reflet de ses idées.
Il a été actualisé en novembre 2006, avec toujours les mêmes erreurs.

haut de la page

8 - L'enseignement dans les facultés, la formation continue.

L’UKPDS est la seule étude des effets cliniques du traitement médicamenteux du diabète de type II, les conclusions des auteurs se retrouvent tronquées et enjolivées dans l’enseignement dispensé aux futurs médecins. Le message que leur délivre les cours que j'ai consultés sur Internet est le suivant : il est utile de traiter et tous les médicaments sont équivalents. Ce qui est faux.

Pour parler de la formation médicale continue j'ai choisi un numéro datant de mai 2003 de la Revue du Praticien, revue historiquement dite de référence. Sa lecture montre que, là aussi, les résultats de l'UKPDS sont déformés, malmenés, embellis. Par ailleurs les nouveaux médicaments du diabète, bien que leurs résultats cliniques n'aient pas été testés, sont présentés de manière favorable, et leur utilisation est prônée..

L'enseignement prodigué dans les facultés, celui de la Revue du Prat donnent le lustre, la patine, au discours fait sur l'UKPDS, validant des idées approximatives mais toujours interventionnistes. Il n'est plus besoin de retourner aux sources de l'information et le faire est sans doute stérile : un mythe est né.

haut de la page

9 - Les nouveaux médicaments

Bien que non testés cliniquement ils sont recommandés par les Maîtres et, fort logiquement, utilisés dans le traitement du DNID. Pourtant les avis de Prescrire vont de "éventuellement utile" pour les inhibiteurs des alphaglucosidases, à "pas d'accord" pour les glitazones en passant par "n'apporte rien de nouveau" pour le répaglinide.

haut de la page

10 - Conclusion

Le diabète de type 2 est une maladie grave, avec le temps sa prévalence ira en augmentant dans notre pays, à tout le moins par le simple effet du vieillissement de la population. Autant la littérature déborde d’études montrant l’efficacité de bon nombre de médicaments sur l’emblématique hémoglobine glycosylée, autant il n’en est qu’une qui ait, récemment, tenté d’évaluer ce que ces mêmes médicaments apportaient réellement au patient. Ses résultats sont peu probants et ne justifient en rien ni les prétentions des fabricants de potions plus ou moins révolutionnaires, ni l’arrogance thérapeutique du corps médical qui en découle.

haut de la page

- - - - - - - -

Notes

1-Cette façon de présenter les choses est bien évidemment provocatrice mais permet de souligner que l’amélioration observable au niveau du groupe ne se répercute que de manière aléatoire sur chacun des individus qui le compose. Prendre un traitement n’est pas une assurance de bonne santé mais un pari que chacun fait, avec une probabilité plus ou moins élevée de réussite. Cette dernière tend vers cent pour cent lorsqu’il s’agit d’utiliser de l’aspirine pour faire baisser sa fièvre, mais vers un peu moins de 1% lorsqu’il s’agit d’éviter un infarctus par la prise de metformine (et seulement pour des patients comparables à ceux de l’étude). retour